分析题6

患者王**,男，96岁，因“无尿2天"入院。患者系退休工人，丧偶，有1子，其全家居留加拿大，有1女在本市，现年72岁，体弱多病。患者长期入住护理院，患有高血压、糖尿病、帕金森病、前列腺增生症;14年前发现结肠癌，予手术切除肿瘤，未作化疗:11年前发生脑梗塞，导致卧床不起，并渐呈术僵状态，予胃管鼻饲。目前使用的药物:阿司匹林、阿托伐他汀、尼莫地平、金水宝、非那雄胺、格列美脲、氨氯地平、美多芭。查体:T 37°C、P85次1分、R 20次/分、Bp120/60mmHg，体重46千克，消瘦体型，血貌，果滞，呼之无反应，听诊双肺呼吸音粗，右肺底可以闻及少许湿罗音，心率96次1分，心律绝对不齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。舟状腹，肝脾肋下未扪及，下腹部膨隆，叩诊呈浊音，肠鸣音减弱。双下肢轻度水肿。骶尾部见工期压疮。四肢屈曲畸形，关节变形，肱二头肌、肱三头肌、股四头肌、腓肠肌明显萎缩，肌张力增高两侧巴彬斯基征阳性。入院后查血常规:白细胞9.3*109/L、NO.72、HB85g/L、PLT274*109/L，生化:白蛋白24g/L、前白蛋白0.04g儿L、肌酐228umol/L、总胆固醇2.6 mmo/L、低密度胆固醇1.3mmol/L、甘油三酯0.5 mmo/L、血糖:5.8mmolL，糖化血红蛋白6.2%，肿瘤指标:PSA26ng/mL、CEA20ng/mL，进一步CT检查:右侧额颞顶叶软化灶、两侧基底节及脑干区多发腔梗、脑萎缩、两侧硬膜下积液、脑积水，右下肺占位、两侧胸腔积液，尿潴留、前列腺肥大、周围带见结节病灶，肠腔内见大量粪便。(本题总分30分)一、本患者目前有哪些可能存在的老年综合征，当下需要采取的应对措施有哪些?二、该患者应采取的诊疗原则及依据?三、该患者应选择哪些药物治疗措施，并闻明其依据?

答案：

一、老年综合征:

1.认知障碍 

2.失能 

3.尿瀦留 

4.便秘 

5.肌少症 

6.憙弱 

7.营养不良 

8.多重用药 

9.忽视 

目前应予保留导尿解除尿潴留，予通便药物改善便秘(如考虑粪嵌塞应予灌肠)，并评估患者胃肠功能后

二、该患者应以“缓和医疗选择适当的营养支持措施。(或称为缓和医疗、舒缓医疗)原则进行诊疗。

依据在于老年综合评估:

1、躯体方面:超高龄(长寿)患者95岁男性预期剩余寿命3年左右;罹患多种老年综合征:严重营养不良、日常生活活动能力完全丧失。

2、认知心理方面:重度老年性痴果、自主心理活动丧失。

3、社会支持系统的评估:患者完全丧失社会功能;经济条件一般;缺乏家庭成员的支持。

三、鉴于患者处于疾病终末期，生存期有限，应停用一切效果不确定的药物身体虚弱或预期寿命不到5年的老年患者糖化血红蛋白可以控制在8-8.5%，故可以停用降糖药物;衰弱老年人以<150/90mmHg作为血压控制目标值目>90岁老年人的理想血压及降压效果尚待研究，故可以停用降压药物;抗血小板药物、他汀类药物对于心脑血管病来自于远期获益，无需使用;保留导尿后可以停用抗前列腺增生药物。因此该患者可以停用所有药物。

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