分析题7

患者张**,男，82岁。因“咳嗽、咳痰3天，发热1天诊断为社区获得性肺炎入院。患者6年前发生脑梗塞，导致失语、生活不能自理，近年来患者卧床不起，并逐渐呈现木僵状态，进食有呛咳。既往有高血压，目前不服药，血压平稳。否认糖尿病病史否认消化性溃疡病史，近年来无手术外伤史。入院时查体:T 38.4°℃、P 95次/分、R 26次1分、Bp120170mmHg，神志清楚，急病面容，呼之无反应，听诊双肺呼吸音粗，右下肺可以闻及湿罗音心率95次1分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹平软，无压痛，肝脾助下未扪及，双下肢无水肿。四肢肌力检音不能合作，肌张力增高，左侧巴彬斯基征阳性。入院后查血常规:白细胞15*109儿LN0.86、HB1059/L、PLT334*109/L，肝肾功能正常，凝血功能:INR1.15、D2聚体1.58mg/L，CT右侧额颞叶软化灶、两侧基底节及脑干区多发腔隙性脑梗塞、脑萎缩、肺气肿、右下肺炎。一、本患者肺炎经验性治疗需要覆盖那种病原体，依据是什么?二、该患者如果入住老年科，是否考虑进行静脉血栓栓塞症的预防，依据是什么?三、如果对该患者进行静脉血栓栓塞症的预防适直采取哪种治疗措施，为什么?

参考答案：

一、本患者肺炎经验性治疗需要盖金黄色葡萄球菌，因为该患者神经系统损害后存在告咽困难有明显误吸存在，老年人吸入性肺炎致病菌需要考虑金黄色葡萄球菌。

二、该患者属于静脉血栓栓塞症的高风险患者，应该立即进行预防性治疗，因为依据Padua评分系统该患者至少存在:活动量减少(3分)、270岁(1分)、缺血性卒中(1分)，合计5分，而24为高危，应接受预防性抗血栓治疗。

三、该患者适合采用低分子肝素进行静脉血栓栓塞症的预防。因为①患者属于静脉血栓栓塞症的高风险患者需要进行预防性治疗;②患者不存在出血高风险因素，可以予抗凝药物治疗;③低分子肝素不需要检测凝血功能，使用方便，且该患者不存在不宣使用低分子肝素的情况(如严重肾功能不全、有肝素诱导的血小板减少症病史)。

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