分析题9

患者胡**，女，78岁。因“反复头量3年，加重3天右侧肢体麻木3小时"入院。患者3年前开始出现头晕，每年反复发作多次，1年前在我院门诊就诊，当时查头颅CT提示脑萎缩，心电图提示心房颤动，诊断为“脑动脉供血不足、房颤”,予华法林口服至今。近3天头量症状发作频繁，3小时前突发右侧肢体麻木，无活动障碍，无意识改变，约1小时后症状自行缓解，遂入院就诊。患者平时生活自理;有高血压、糖尿病病史;否认脑卒中、消化性溃疡病史查体:T 36.4°℃、P 75次1分、R 16次1分Bp180/90mmHg，神志清楚，对答切题，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率85次1分，心律绝对不齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿。四肢肌力5级，肌张力正常，两侧巴彬斯基征阴性。入院后查血常规:白细胞8.2*109LL、NO.66、HB115g/L.PLT234*109/L;肝肾功能正常;血脂:总胆固醇5.6mmo/L、低密度胆固醇3.2mmo/L、甘油三醋1.5mmo/L;空腹血糖:8.8 mmolL，糖化血红蛋自8.2% ;INR:2.6;心电图:心房颤动;头颅磁共振:两侧基底节少许腔隙灶、脑萎缩;颈血管超声检查:两侧颈动脉多发粥样硬化斑块形成，左侧颈总动脉及颈内动脉多发狭窄，最严重处(颈内动脉起始部)狭窄85%，右侧颈内动脉起始部狭窄50%。

问题:

一、本患者诊断哪些疾病?

二、该患者需要针对哪些高危因素进行处理目应达到的合适水平?

三、该患者如何进行抗血栓治疗?

参考答案：

一、诊断:1.TIA 2.高血压病3级(很高危 )3.心房颤动 4.2型糖尿病 5.动脉粥样硬化性颈动脉狭窄 

二、高危因素的处理 

1.控制血压:重度狭窄或有相关缺血症状且合并高血压的患者,初始降压目标值应不低于150/90mmHg,降压靶目标要以改善或不加重相关脑缺血症状为前提。

2.控制血脂:目标低密度脂蛋白胆固醇为≤70mg/dl(1.8mmol/L)或较治疗前下降50%。

3.合并糖尿病:目标糖化血红蛋白≤7.5%。

4.控制其他危险因素如高同型半胱氨酸，可以建议补充叶酸。

三、该患者合并心房颤动应予抗凝治疗，可以继续服用维生素K拮抗剂华法林,患者≥75岁INR应控制在1.6-2.5。该患者目前频发脑缺血并发作TIA,建议加用一种抗血小板药(阿司匹林或氯吡格雷),并将INR调至1.5~2.0,监控出血。

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